Procedimiento para presentar reclamaciones por servicios cubiertos

Cuando visita a un médico participante, recibe servicios en un hospital o instalación participante u obtiene un medicamento recetado de una farmacia participante en el Plan, usted no tiene que llenar ni presentar reclamación alguna. Solo presente su tarjeta de identificación y pague el coaseguro y copago.

Usted tendrá que presentar una reclamación cuando recibe servicios de emergencia de un proveedor que no participa en el Plan. A veces estos proveedores nos facturan directamente. Verifique con su proveedor. Si usted tiene que presentar una factura, este es el proceso a seguir:

Beneficio médico, hospitalario y medicamentos

En la mayoría de los casos, los proveedores e  facilidades presentarán la factura por usted. Los médicos usarán el formulario HCFA 1500- Hoja de Reclamaciones del Seguro de Salud (“Health Insurance Claim Form”). Las facilidades facturarán usando el formulario UB-92. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llámenos al 787-774-6060 (TTY 787-792-1370) si llama desde Puerto Rico o al 1-800-981-3241 (TTY 1-866-215-1999) si llama desde las Islas Vírgenes Estadounidenses.

Cuando usted tiene que presentar una reclamación—por ejemplo cuando obtiene servicios fuera de nuestra área de servicio—someta el formulario HCFA 1500 o un formulario de reclamación que tenga la información que aparece a continuación. Los recibos y facturas deben ser detallados y tener la siguiente información:

• El nombre del asegurado cubierto y su número de identificación;
• Nombre y dirección del médico o la   instalación que prestó el servicio o los materiales;
• Fecha en que recibió los servicios o los materiales;
• Diagnóstico;
• Tipo de cada servicio o material;
• El cargo por cada servicio o material o;
• Copia de la explicación de beneficios, o denegación de cualquier pagador primario –tal como “Medicare Summary Notice” (MSN); y
• Recibos, si usted ya pagó por sus servicios.
• En el caso de medicamentos recetados incluya además:
  • Nombre del medicamento recetado;
  • Dosis diaria;
  • Número de receta
  • Abasto despachado; y
  • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)

Someta sus reclamaciones a:

Triple-S Salud
P.O. Box 363628
San Juan, Puerto Rico  00936-3628

Fecha límite para presentar la reclamación

Envíe todos los documentos que tenga para su reclamación lo más pronto posible. Usted tiene hasta el 31 de diciembre del año siguiente al año en que recibió los servicios para presentar su reclamación, a menos que se vea imposibilitado por una acción administrativa del Gobierno Federal o por incapacidad legal, siempre y cuando la reclamación se presente tan pronto como sea razonablemente posible.

¿Cuando necesitamos más información?

Favor de responder prontamente cuando le solicitemos información adicional. Podremos retrasar el proceso o denegar su reclamación si no contesta.

Programa de Envío de Medicamentos Por Correo

Nosotros le enviaremos información sobre nuestro Programa de Servicio de Medicamentos Recetadas, incluyendo el formulario para la primera orden.

1. Cuando visite a su médico enséñele la tarjeta cuyo título es “Aviso Importante para Médicos”. Para el primer servicio bajo este programa, el/ella debe escribir dos recetas para usted:

• Una receta para el medicamento para un período de 30 días a ser despachada inmediatamente por cualquier farmacia participante.
• Una receta para un período de 90 días, incluyendo una (1) repetición. Esta receta es la que va a ser despachada por correo por la Farmacia Por Correo del Programa.

2. Complete el formulario para ordenar el primer servicio bajo este programa.  Debe completar una orden para cada persona participante en el programa. Usted debe devolver el formulario de la primera orden, con una fotocopia de su tarjeta de identificación Triple-S Salud y de cualquier otra tarjeta de identificación con foto válida (licencia de conducir, tarjeta de inscripción para votar, etc.) y la receta original. Use el sobre predirigido que se incluye en el paquete informativo que se le envía.

• Si el asegurado del plan es menor de 18 años, el padre, la madre o su tutor legal tiene que firmar el formulario.

3. Envíe su orden con la información requerida a:

FMRx
P O Box 5736,
Sioux Falls, SD, 57117

4. Espere de 5 a 10 días para la entrega del medicamento.

Después de esto, usted puede ordenar las repeticiones por correo o teléfono:

• Por correo-Con su primera orden por correo, usted recibirá el formulario para reordenar medicamentos. Recuerde reordenarlo a tiempo.
• Por teléfono-Usted puede llamar al número libre de cargos 1-866-881-6221
• Por fax – Usted puede enviar sus documentos  al 1-877-999-3679.