Fraude y Abuso

¡Avisos Importantes!

¡El fraude y/o abuso en contra de los seguros de salud nos afecta a todos, Ayúdenos a Detectarlo! 

El fraude afecta adversamente a las personas que adquieren seguros, a los planes de salud y a las entidades que prestan servicios. Los recursos de salud son limitados y es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de estos recursos tiene como consecuencia el aumento en las primas del seguro y una pobre calidad en los servicios médicos.

Por tanto, es importante que cualquier acto ilegal o fraudulento se informe inmediatamente.

Triple-S Salud, consciente del impacto a nivel nacional y local que tiene la comisión de actos fraudulentos y abuso de servicios, tiene el firme compromiso de disminuir y controlar la incidencia del fraude y abuso en el sector de los seguros. A esos efectos, la corporación cuenta con un equipo de profesionales adiestrados y con experiencia en investigaciones que interactúan con las agencias locales y federales y otras compañías de seguro para detectar, prevenir, investigar y procesar los casos de fraude.

¿Qué es fraude?

El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero, mediante engaño y otro medio injusto. Conlleva la intención de engañar o hacer falsas representaciones con el propósito de obtener un beneficio personal o para otra persona.

Algunos ejemplos son:

  • Facturación de servicios y procedimientos no realizados; facturación de suplidos o medicamentos no despachados.
  • Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos.
  • Facturación de un servicio de mayor complejidad (más costoso) del que se prestó para obtener un pago mayor (upcoding).
  • Presentar documentos falsos con el fin de obtener reembolsos.
  • Facturación del mismo servicio en más de una ocasión.
  • Presentar una solicitud de ingreso al plan de salud con información falsa.
  • Facturación de una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.

¿Qué es abuso?

Se define como uso excesivo e impropio de un producto, servicio o beneficio o el empleo de algo en una forma contraria a las prácticas usuales. Este resulta en costos innecesarios para el sistema del cuidado de salud.

Algunos ejemplos son:

  • Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no necesarios clínicamente.
  • Exceso en la orden de pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica.
  • Dejar de cobrar los deducibles o coaseguros de la póliza de salud como una medida de atraer clientes.

¿Qué puedo hacer para evitar el fraude y el abuso?

Lea cuidadosamente su informe de reclamaciones y refiera cualquier reclamación sospechosa a Triple-S Salud, Inc. (Triple-S Salud)

Proteja la información de su tarjeta: nunca ofrezca la información de su plan médico a personas desconocidas o personas que le llamen por teléfono.

Relaciónese con los términos de su cubierta y conserve copia de los estudios médicos para que no duplique servicios.  Si visita varios médicos, guarde copia de los resultados de sus laboratorios u otras pruebas y tenga a mano una lista de los medicamentos que toma. De este modo no tiene que repetir pruebas que le consume tiempo y dinero. ¡Participe más en su cuidado de salud!

Verifique la información  antes de firmar cualquier solicitud de seguro o reclamación de servicios de salud. 

¿Cómo informar posibles casos de fraude o abuso?

Si usted tiene información o sospecha de algún posible caso de fraude o abuso al plan médico, puede comunicarse con Triple-S Salud a través de su línea confidencial al (787) 277-6633 de lunes a viernes de 8:00 a.m. hasta las 4:30 p.m. o complete y someta nuestro formulario Referido de Posibles Casos de Fraude y Abuso. Por favor oprima aquí para completar y someter el formulario.

También se puede comunicar con nosotros por:

  • Facsímil al (787) 625-8700
  • Correo postal a la siguiente dirección:
    Triple-S Salud, Inc.
    Oficina de Auditoría e Investigación
    PO Box 363628
    San Juan PR 00936-3628
  • Correo electrónico: fraude@ssspr.com

Al llamar o escribirnos es importante que supla la siguiente información:

a. Su nombre, número de contrato, teléfono y dirección (esta información es opcional y será usada para comunicarnos con usted, de ser necesario)

b. Nombre de la persona o entidad sospechosa

c. Resumen del acto sospechoso (fechas, y en qué consiste)

d. Forma en que obtuvo la información o cómo se enteró del acto sospechoso

e. Documentos que puede proveer para facilitar la investigación

Su llamada será manejada de forma confidencial.  Si los resultados de la investigación realizada por la empresa demuestran la comisión de un acto de fraude, se referirá a las autoridades pertinentes.  

Es nuestro deber hacer buena utilización del plan de salud.  ¡El  fraude lo paga Usted!