loader

Formularios para Asegurados

Los formularios incluidos a continuación son para ser utilizados por los asegurados. Para su conveniencia, algunos de estos formularios están en formato PDF para ser impresos y fotocopiados según lo encuentre necesario. Algunos formularios son solicitudes que se completan y someten en línea.

Formulario de Transacciones

Documentos Tamaño 2017
Reembolso Servicios Médicos / Dentales

Forma para someter una petición de reembolso en línea tanto dental como médico. Deberá llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso.

0 KB Formulario en línea
Reembolso Servicios Médicos

Formulario para someter una petición de reembolso por servicios médicos. El formulario debe llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso. El formulario podrá ser entregado en nuestros Centros de Servicio o enviado por correo a:Triple-S Salud, Departamento de Reembolso PO Box 363628 San Juan PR 00936-3628

845 KB Descargar
Reembolso Servicios Dentales

Formulario para someter una petición de reembolso por servicios dentales. El formulario debe llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso. El formulario podrá ser entregado en nuestros Centros de Servicio o enviado por correo a: Triple-S Salud, Departamento de Reclamaciones Sección Dental PO Box 363628 San Juan PR 00936-3628

373 KB Descargar
Añadir o Cancelar Dependiente

Formulario a ser completado si pertenece a las pólizas de Triple S Directo o ELA para añadir o cancelar un dependiente en su plan médico. La información podrá ser enviada por correo electrónico a controldoc@ssspr.com , por fax al (787) 706-2833 o por correo a: Servicio al Cliente PO Box 363628 San Juan, PR 00936-3628. Estas peticiones están sujetas a reglas de suscripción que fueron establecidas con anterioridad. Para más detalles, deberá referirse a su póliza. Si usted pertenece a una póliza grupal deberá consultar su certificado de beneficios para verificar la elegibilidad del dependiente y puede que le sea requerido someter la petición a través de su administrador del grupo.

185 KB Descargar
Solicitud de Pago Automático (Transferencia Electrónica de Pago)

Formulario para autorizar el descuento automático de la prima de su seguro médico directamente de su cuenta de cheques, cuenta de ahorros o de sus tarjetas de crédito.

131 KB Descargar
Coordinación de Beneficios

Cuando usted cuenta con más de un plan médico es necesario que usted lo informe a las compañías de seguros para poder coordinar sus beneficios. Para notificarlo, debe llenar el Formulario de Coordinación de Beneficios y enviarlo a la siguiente dirección: Triple-S Salud Sección de Coordinación de Beneficios PO BOX 363628 San Juan, PR 00936-3628

1.152 KB Descargar
Informar posibles casos de fraude o abuso

Si usted tiene información o sospecha de algún posible caso de fraude o abuso al plan médico, puede comunicarse con Triple-S Salud a través de su línea confidencial al (787) 277-6633 de lunes a viernes de 8:00 a.m. hasta las 4:30 p.m. o complete y someta nuestro formulario Referido de Posibles Casos de Fraude y Abuso.

0 KB Formulario en línea

Formularios HIPAA

Documentos Tamaño 2017
Solicitud de Acceso

Formulario para solicitar copias de información de salud protegida que Triple-S Salud o uno de nuestros socios de negocio tiene en un formato específico.

23 KB Descargar
Solicitud de Enmienda

Formulario para solicitar una enmienda a la información protegida de salud que Triple-S Salud o nuestros socios de negocio mantienen. Debe presentar evidencia que justifique la enmienda.

20,8 KB Descargar
Solicitud de Informe de Divulgaciones

Formulario para solicitar informes de divulgaciones de información personal de salud, financiera y de seguros.

21 KB Descargar
Solicitud Limitación Uso o Divulgación de Información

Formulario para restringir el uso o divulgación de información de salud protegida.

22 KB Descargar
Autorización para Divulgar Información de Salud Protegida

Formulario para autorizar a Triple-S Salud a divulgar su información de salud protegida.

40 KB Descargar
Solicitud de Comunicación Confidencial

Formulario para solicitarle al plan para que utilice medios alternos o dirección alterna para el envío de su información de salud.

27 KB Descargar
Revocación de Autorización

Formulario para revocar o confirmar la revocación de una autorización otorgada anteriormente.

29 KB Descargar
Querellas

Formulario para someter querellas sobre el cumplimiento del plan con las prácticas de la privacidad.

25 KB Descargar

Solicitud de Excepción Médica

Documentos Tamaño 2017
Solicitud de Excepción Médica

Formulario para solicitar una excepción médica para medicamentos no cubiertos por el formulario, medicamento descontinuado por motivos que no sean de seguridad o retiro del mercado por su fabricante o excepción al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis.

426 KB Descargar

Mantente informado

Queremos compartir contigo la información más reciente sobre nuestros programas y actividades. Suscríbete a nuestras noticias